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21 de octubre de 2018
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Ánimo fuera de control: el trastorno bipolar
Foto: Ernesto Navarrete

Ánimo fuera de control: el trastorno bipolar

Eduardo Thomas

Una enfermedad del ánimo que afecta a cerca del 1% de la población mundial; si bien no tiene cura, se puede sobrellevar mediante un adecuado control médico.

¡Goooooooool!, ¡goool!, ¡gool! El anotador del tanto futbolero corre por la cancha con renovados bríos, con agilidad asombrosa y fuerza que se antoja increíble, ejecuta una maroma en el aire, cae de pie, sigue corriendo, se abraza a los compañeros que lo persiguen por la cancha en sus festejos. La emoción no le cabe en el pecho, grita una y otra vez: soy el mejor, el único, el número uno. Levanta el índice hacia el cielo y soporta el peso de sus compañeros que le caen encima. El estruendo en el estadio es ensordecedor, los seguidores del equipo que anotó brincan de júbilo, gritan, se abrazan. Todo es euforia y apasionada locura.

Ahora imaginemos la situación que vive Clotilde, que lleva meses en una relación amorosa con Rogelio tan intensa, que ha descuidado sus estudios y acaba de enterarse de que reprobó tres de las seis materias que cursa en la facultad de ingeniería. Para colmo de males, Rogelio decidió dar por terminada la relación sin dar una explicación clara. “Necesitamos darnos tiempo”, dijo al despedirse de Clotilde. Desde entonces ella duerme mal, se ha vuelto retraída y no quiere hablar con nadie; ni siquiera contesta el teléfono. Cuando se ve obligada a hablar, lo hace en voz baja y con monosílabos. Ha descuidado su arreglo personal y no tiene ganas de comer. Llora con mucha frecuencia, sobre todo cuando alguien le recuerda a Rogelio. Se siente una buena para nada, todo le da flojera y no puede ni pensar. Por más esfuerzos que hace no logra concentrarse para estudiar y siente que está perdiendo la memoria.

Estados extremos

Entre la euforia futbolera y la tristeza amorosa de estas historias hay una amplia gama de estados de ánimo, que en la jerga psiquiátrica se llaman estados afectivos. Todos hemos experimentado, o presenciado, los estados extremos aquí descritos, pero no es frecuente que nos preguntemos qué es lo que hace posible esas diversas formas de reaccionar ante las vicisitudes de la vida cotidiana. Muchas personas piensan que el ánimo está regulado por los acontecimientos y en cierta medida así es, sólo que no nos percatamos de que la capacidad de responder anímicamente a las variadas experiencias que vivimos está regulada por nuestro complejo sistema nervioso.

El cerebro registra, evalúa y juzga casi instantáneamente la información que le llega por los sentidos, para luego producir una respuesta emocional adecuada a la situación. Las neuronas (y todas las células del sistema nervioso) son entidades biológicas semejantes al resto de las células del organismo, y como ellas, pueden sufrir trastornos. Las enfermedades de las neuronas alteran el funcionamiento del sistema nervioso. Así como una enfermedad del corazón produce un deficiente bombeo de la sangre o una del riñón reduce la capacidad de depurar nuestro líquido corporal, si se enferman los sistemas encargados de controlar el ánimo se verán alterados los estados anímicos, o nuestra capacidad de adecuarlos a las experiencias que vivimos. El trastorno bipolar es una enfermedad del ánimo (o del humor), como la depresión mayor, la distimia y la ciclotimia.

Fluctuación descontrolada

El trastorno bipolar está de moda. Lo vemos en las películas y en las telenovelas. También se ha hecho popular usarlo para denostar a una persona que nos molesta o nos incomoda sin que su comportamiento tenga nada que ver con la enfermedad de ese nombre. Sin embargo, el trastorno bipolar se conoce desde el siglo IV a. C. Ningún otro problema de salud mental puede identificarse con tanta claridad ni tiene mayor presencia en la historia. El proverbial loquito que se cree Napoleón es en realidad un sujeto con trastorno bipolar en fase maniaca. Hoy en día nadie se cree Napoleón, será porque pocos recuerdan quién fue, pero la manía, enfermedad maniaco-depresiva o trastorno bipolar sigue afectando a cerca del 1% de la población mundial. El trastorno bipolar consiste básicamente en una fluctuación descontrolada del ánimo entre periodos depresivos, periodos de estabilidad y periodos maníacos. Es una enfermedad crónica, parecida a la diabetes en el sentido de que se puede sobrellevar sin curarse mediante un adecuado control médico. En México la padecen alrededor de un millón de personas.

No toda etapa de tristeza o de euforia es manifestación de una enfermedad afectiva. Nuestro ánimo fluctúa normalmente para adecuarnos a las vicisitudes de la vida. Por otro lado, tampoco todas las alteraciones maniacas o depresivas se deben al trastorno bipolar; otras enfermedades sistémicas, por ejemplo las tiroideas, el cáncer, las infecciosas o las tóxicas —como el abuso de estimulantes— pueden alterar nuestro ánimo de manera semejante al trastorno bipolar en alguna de sus fases. Sin embargo, éste tiene características que nos permiten distinguirlo de esas otras alteraciones.

El trastorno bipolar tiene un componente genético, por eso es frecuente encontrar la afección en varios miembros de la misma familia. Pero por ser poligénico (depende de la influencia de muchos genes) y responder a influencias sociales y culturales, el trastorno bipolar es muy variado en la forma de iniciarse, de manifestarse y de evolucionar en distintos individuos. Hay dos formas del trastorno bipolar: tipo I y tipo II. La primera, con episodios maniacos generalmente con síntomas psicóticos que indican una pérdida de contacto con la realidad, alucinaciones e ideas delirantes y la segunda, con episodios maniacos atenuados, de los que hablaremos más adelante.

Lo más común es que el trastorno bipolar se inicie en la adolescencia, pero hay otra etapa de alta probabilidad de inicio entre los 30 y los 40 años. Algunas veces los primeros episodios son depresivos, de manera que se confunde con otro trastorno afectivo llamado depresión mayor de tipo recurrente. Cuando se presenta un episodio maniaco se confirma el diagnóstico de bipolaridad; pero cuando el primer episodio es maniaco no es necesario esperar las manifestaciones depresivas para establecer el diagnóstico.

En los casos de inicio temprano, con síntomas psicóticos graves, el pronóstico, en general, es peor en el sentido de que los afectados tienden a recaer con mayor frecuencia, se apegan menos al tratamiento y responden con más dificultad a los medicamentos. La depresión en el trastorno bipolar suele ser más larga y de más difícil tratamiento que otras formas depresivas, y a veces se le considera como resistente al tratamiento médico. El trastorno bipolar produce a la larga un deterioro progresivo de las capacidades cognitivas. A mayor número de recaídas sin control médico, mayor será el deterioro. Por alguna razón que no está bien esclarecida, las personas con trastorno bipolar suelen sufrir más enfermedades de otros tipos. El riesgo de suicidio siempre está latente, y se consuma con frecuencia, tanto por los graves síntomas depresivos como por la impulsividad característica de los que padecen este mal. En la mayoría de los casos los síntomas se atenúan y los episodios se hacen menos frecuentes después de los 50 años, mejorando así el pronóstico.

Síntomas de manía aguda

  • Humor elevado o irritable.
  • Autoestima incrementada o delirios de grandeza.
  • Reducción de la necesidad de dormir.
  • Aumento de la verborrea.
  • Fuga de ideas.
  • Distraibilidad.
  • Aumento de las actividades o contactos sociales.
  • Agitación psicomotora.
  • Comportamientos arriesgados.
  • Aumento de la actividad sexual.

Manía

Este término, heredado de la antigüedad (del griegomania, “locura, inspiración, entusiasmo”), implica un estado de ánimo inusualmente elevado o eufórico; el pensamiento es ágil y pleno de optimismo. El mundo se percibe como luminoso, confiable y lleno de expectativas fácilmente realizables. Una sensación de bienestar se apodera del sujeto y es de tal magnitud que el individuo puede caer en atribuirle explicaciones mágicas o místicas. Por esta vía se puede llegar a las ideas delirantes de tipo mesiánico, lo que constituye un cuadro claramente psicótico. La actividad mental es desbordante: empuja al lenguaje, que termina por ser insuficiente para expresar todo lo que la mente maquina, produciendo un discurso incoherente. El pensamiento brinca de un tema a otro sin reposo. De la misma manera, los estados de ánimo pueden variar bruscamente. El paciente puede ser irascible si encuentra oposición a sus ideas. La actividad física es constante. El individuo parece incansable. No muestra fatiga a pesar de no haber dormido ni comido en varios días. El estado más grave de esta actividad desmedida lleva a la contemplación extática (de éxtasis). En esta condición los sentimientos y pensamientos impiden la actividad física, produciendo un estado de arrobamiento contemplativo en el que se puede adivinar la explosión de sentimientos internos que privan sobre cualquier otra función en el individuo. Afortunadamente, en la actualidad es difícil ver casos que lleguen a ese extremo.

Si recordamos al futbolista del principio y lo sacamos de su contexto nos podremos dar una idea de cómo es un estado maniaco. La diferencia estriba en que el futbolista eufórico, así como su público, pueden controlar y adecuar el ánimo para funcionar de manera estable ante estímulos diferentes. En el estado maniaco se pierde esa capacidad de autocontrol y no se pueden adecuar las emociones, los sentimientos y los pensamientos al contexto en el que se vive.

Depresión

Para fines descriptivos, podemos considerar el cuadro depresivo como lo opuesto del cuadro maniaco. Comúnmente se equipara la depresión con la tristeza, pero, aunque la tristeza acompaña con muchísima frecuencia a la depresión, ésta se caracteriza más bien por una falta de interés en todo (ver ¿Cómo ves? No. 103). El paciente pierde la capacidad de disfrutar lo que habitualmente le produce placer. Al parecer el ser humano está dotado de una capacidad que le permite dar sentido a la vida y al mundo que le rodea. La existencia de esta capacidad es mucho más evidente cuando se pierde y esto sólo ocurre en el estado depresivo.

Durante la depresión cambia la percepción del mundo, todo se ve sombrío, lento y vagamente amenazador, lo que induce al aislamiento y ansiedad. Falta la concentración y disminuye la capacidad de atención. Simultáneamente, quien sufre depresión se siente inútil, pierde la confianza en sí mismo, se siente culpable y tiende a hacerse reproches. Se apoderan de su pensamiento ideas pesimistas, de enfermedad, de muerte y de suicidio. Generalmente abandona su cuidado personal y se dedica a rumiar ideas pesimistas. Sus movimientos se vuelven lentos y torpes; tiene la percepción de que el tiempo pasa muy despacio y espera con ansia la llegada de la noche para poder descansar del sufrimiento de estar vivo. Casi siempre puede conciliar el sueño sin dificultades, pero se despierta por la madrugada para reiniciar el ciclo de desesperanza. Otra alteración común es la pérdida de apetito y peso de manera notable, aunque no es raro que ocurra lo contrario.

¿Carácter fuerte?

Los dos tipos de trastorno bipolar se distinguen por la gravedad e intensidad de los síntomas maniacos. Los periodos depresivos (que duran dos semanas o más, aunque lo más común es que se extiendan hasta por más de seis meses), son iguales en ambos. En el trastorno bipolar de tipo I los síntomas son más graves y afectan notablemente las relaciones sociales, laborales y familiares del paciente. El tipo II se caracteriza por una forma atenuada de la crisis maniaca; de hecho, esta etapa en el trastorno bipolar de tipo II se conoce como hipomanía, pero no deja de producir deterioro social, laboral y familiar, sobre todo cuando no se diagnostica a tiempo, o se asocia a otros problemas, como actividades de riesgo y consumo de drogas y alcohol.

Es muy importante subrayar que aunque el trastorno bipolar II es clínicamente menos severo, sus consecuencias pueden ser graves, ya que buena parte de sus manifestaciones pueden pasar inadvertidas por no entenderse como parte de un proceso patológico, y por esta razón generar conflictos y conducir a decisiones que afecten la vida de quien lo sufre. Uno de los rasgos más comunes en estos casos es la irritabilidad, que aun siendo muy intensa puede ser vista como parte de “un carácter fuerte y nada más”. También puede pasar inadvertida la tendencia a emprender negocios o grandes planes sin base sólida, con lo que se construye poco a poco una historia de fracasos que finalmente conducirá a la frustración de toda una vida. Lo mismo ocurre con la tendencia a realizar actividades peligrosas, como conducir imprudentemente. Se ha visto a quien, durante un episodio hipomaniaco, acelera en el cruce de las calles al tiempo que cierra los ojos. Practicar deportes de alto riesgo es otro ejemplo de esta conducta en algunos pacientes con el trastorno. Otra manifestación que con frecuencia se pasa por alto es el despilfarro, que puede aparecer por periodos cortos. Estos signos se presentan de manera disruptiva, es decir, no forman parte de la conducta habitual de la persona.

También se puede presentar un episodio mixto con síntomas tanto maniacos como depresivos; se pasa de un momento al otro de síntomas depresivos, como tristeza, llanto fácil, abatimiento y desesperanza a estados eufóricos, de pleno optimismo; también se pueden presentar una mezcla de depresión con pensamientos acelerados, impulsividad e irritabilidad incontrolable.

Síntomas de depresión aguda

  • Estado de ánimo deprimido.
  • Marcada disminución del interés o las sensaciones placenteras por todas o casi todas las actividades.
  • Pérdida de energía o cansancio.
  • Pérdida de la confianza o autoestima.
  • Sentimientos irracionales de autorreproche o culpa excesiva o inapropiada.
  • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier comportamiento suicida.
  • Disminución de la capacidad de concentración o indecisión.
  • Agitación o retraso psicomotores.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Cambios en el compor tamiento alimentario (disminución o aumento de apetito, con los correspondientes cambios de peso).

    *La mayor parte del día y/o casi cada día

Diagnóstico

No hay pruebas de laboratorio para diagnosticar los trastornos afectivos primarios. El diagnóstico se establece recurriendo a los criterios clínicos que se han adoptado por consenso prácticamente en todo el mundo. Existen dos manuales de diagnóstico con diferencias mínimas y que pueden ser complementarios. Uno es el ICD 10, de la Organización Mundial de la Salud; el otro es el DSM IV-TR, de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos.

El origen

Las causas del trastorno bipolar son muy complejas. La tendencia a buscar causas sencillas a los fenómenos del Universo nos ha llevado muy lejos en la comprensión de éste, pero tratándose de fenómenos como la mente humana, esa forma de proceder quizá nos limite. Así, podemos decir que no conocemos la causa efectiva del trastorno bipolar, pero sí podemos entender qué factores se combinan para propiciarlo.

Sin el factor genético no sería posible la enfermedad, pero los genes se expresarán sólo si concurren otros factores ambientales, culturales, familiares, psicológicos y sociales. Aunque estos factores no están identificados plenamente como causa directa del síndrome clínico, hay indicios de que desempeñan un papel relevante. La edad de inicio, que es variable, casi siempre está asociada a algún acontecimiento de tensión social o familiar, igual que a ciertas experiencias adversas del desarrollo. El notable aumento de los cuadros episódicos durante la primavera y el inicio del verano, o la alteración de los ritmos de sueño-vigilia, que con frecuencia vemos como disparadores de un nuevo episodio, son ejemplos de ello.

Los estudios anatómicos han mostrado ciertas diferencias en corteza frontal, amígdala, tálamo, hipotálamo, hipocampo y cerebelo en las personas con trastorno bipolar.

Las técnicas de imagenología cerebral (resonancia magnética, tomografía, PET y SPECT) nos han permitido encontrar diferencias funcionales evidentes en los pacientes con trastorno bipolar. Pero la evidencia más importante proviene quizá de la biología molecular de finales del siglo XX y principios del XXI, que nos ha permitido entender el funcionamiento íntimo de las neuronas que regulan el ánimo, así como el mecanismo de acción de los medicamentos que ayudan a controlarlo.

Las neuronas se comunican mediante sustancias llamadas neurotransmisores. Éstas se producen en el cuerpo de la neurona, viajan por los axones y las dendritas y se almacenan en los botones presinápticos. De ahí pasan al espacio intersináptico, donde las capta otra neurona en la que generan cambios químicos diversos.

La mayoría de las neuronas que regulan el ánimo se encuentran en las estructuras del sistema límbico y utilizan una buena va r iedad de neurotransmisores. Los que sabemos que participan en la modulación del ánimo son la serotonina, la dopamina, la norepinefrina, la acetilcolina, el glutamato y el ácido gama aminobutírico. Tal parece que modulación y el buen funcionamiento del ánimo dependen del equilibrio entre los neurotransmisores.

Gracias al conocimiento generado por la biología molecular se han podido desarrollar sustancias que controlan los síntomas de la manía y la depresión, así como moduladores del ánimo que son la base para prolongar los periodos de estabilidad y hacer menos intensas las recaídas y controlarlas más rápido, que son los objetivos principales del tratamiento del trastorno bipolar.

Para cumplir mejor estos objetivos es importante que los pacientes y sus familiares conozcan la enfermedad. También ayuda procurarle al paciente una vida con rutinas claras y horarios bien establecidos, sobre todo con ritmos de sueño-vigilia regulares, así como la psicoterapia individual y los grupos de autoayuda formados por pacientes y familiares con asesoría médica. Esta rápida revisión del trastorno bipolar nos permite asomarnos al fascinante funcionamiento del sistema nervioso que permite el control del ánimo, sus vicisitudes, su patología y su posible tratamiento. Falta mucho por entender, y sobre todo, carecemos aún de un tratamiento definitivo, que cure; sin embargo, la ayuda que actualmente se puede brindar a quienes sufren este trastorno es suficiente como para que se puedan integrar a una vida con pocas limitaciones.

Más información

Eduardo Thomas Téllez es médico especialista en psiquiatría por la UNAM y el Hospital Español de la Ciudad de México; certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatría.

 
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