Accidentes aéreos: ¿quién tiene la culpa?

Carolina Vela Martínez

Foto: Paulo Pampolin/Shutterstock

1.- Las posiciones de los botones y controles al producirse un accidente forman parte de la evidencia física. 2.- Parte de la evidencia de datos se obtiene de la “caja negra”, que es anaranjada, donde se graba toda la información del vuelo y las conversaciones en la cabina. 3.- En la evidencia humana se incluyen datos que puede aportar el controlador de tráfico aéreo.

Por qué se investigan, quiénes lo hacen y qué usan como evidencia.

Aunque el avión es el medio de transporte más seguro, todos los años hay cierta cantidad de incidentes y accidentes aéreos que es muy importante investigar para crear o modificar las normas que fortalecen la seguridad aérea.

El principal objetivo en la investigación de un accidente aéreo es evitar que las causas que lo provocaron vuelvan a presentarse. Los investigadores buscan respuesta a estas preguntas: ¿qué pasó?, ¿por qué y cómo pasó?, ¿qué podemos hacer para que no suceda otra vez?

Pero, ¿cómo encuentran las respuestas?, ¿qué evidencia usan?, ¿y por qué, a diferencia de las investigaciones criminales, no se buscan culpables?

El equipo

Después de un accidente aéreo se moviliza mucha gente: la policía, los bomberos, las aseguradoras, los familiares de las víctimas, así como a los medios de comunicación. Y por supuesto, los investigadores. Según la Organización de Aviación Civil Internacional, durante la investigación de un accidente grave deben estar presentes investigadores del país donde este ocurrió, investigadores del país de manufactura del avión, investigadores del país de la aerolínea, e investigadores del país de registro del avión, que es como la placa de un coche y sirve para identificarlo.

Por ejemplo, el 27 de marzo de 1977 en el aero­puerto de Los Rodeos, en la isla española de Tenerife, dos aviones Boeing 747 de KLM y de Pan American chocaron en la pista, dejando un saldo de 583 muertos. KLM es una línea aérea de los Países Bajos, Pan American era una aerolínea estadounidense. Cada avión estaba registrado en el país de su aerolínea y ambos habían sido fabricados por la compañía estadounidense Boeing. Así, en la investigación participaron investigadores de la Comisión de Investigación de Accidentes de España, de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados Unidos por ser el país de diseño y manufactura de los aviones, así como el país de registro de uno de esos, e investigadores de la Junta de Seguridad en el Transporte de los Países Bajos. Aunque los investigadores aéreos no se ocupan de crímenes, recolectan evidencia y su misión es determinar las causas del accidente y elaborar recomendaciones basadas en esa evidencia para evitar que vuelva a ocurrir un accidente del mismo tipo.

Las pistas

Para validar los argumentos en que los investigadores basarán sus recomendaciones y evitar que estas se fundamenten solo en opiniones hace falta evidencia, igual que en la investigación criminal y la investigación científica. Hay de varios tipos: evidencia física, humana, documental y de datos o información. La evidencia física abarca todo lo que atañe al avión como objeto material, como los restos del aparato y de sus componentes, las posiciones de los botones y controles al producirse el accidente y la distribución de los restos. La evidencia humana se centra en testigos visuales, sobrevivientes, tripulación, familiares, bomberos, el controlador de tráfico aéreo y hasta el mismo investigador, o sea, todos aquellos que de alguna manera puedan dar información. La evidencia documental es toda la que queda escrita y registrada en bitácoras de vuelo, de mantenimiento, hojas de peso y balance que llenan los pilotos antes de cada vuelo, listas de pasajeros, mapas, cartas de navegación y licencias de pilotos. La evidencia de datos o información se obtiene de cámaras de videovigilancia en la zona del accidente, de la computadora del avión y de la famosa caja negra, que no es negra sino anaranjada, en la que se graba toda la información del vuelo y las conversaciones en la cabina de pilotos y entre los pilotos y los controladores aéreos.

La escena de los hechos

En las fotografías de los restos de un avión accidentado que todos hemos visto la escena parece un caos. Y lo es. Una de las tareas iniciales de los investigadores es ordenar la zona y empezar a tratarla como evidencia. Para recolectar esta evidencia los investigadores se uniforman con botas, guantes y una chamarra que los identifica.

Al igual que en las investigaciones criminalísticas, saber cómo estaban las cosas antes de tocarlas es fundamental para encontrar respuestas. Los investigadores del país donde ocurrió el accidente son los primeros en entrar y hacer una inspección de los restos del avión únicamente tomando fotografías y observando minuciosamente todos los detalles. Por ello, una cualidad importante de un investigador es ser buen observador.

Se elabora un plan de recolección que establece qué evidencia hay que recolectar primero porque podría desaparecer o contaminarse, como el contenido de la memoria de la computadora, muestras de gasolina, papeles sueltos para integrar la evidencia documental, informes de testigos visuales y marcas en tierra del impacto del avión. Al mismo tiempo se busca la caja negra para extraerle la información necesaria en un laboratorio. Cuando los investigadores se aseguran de tener toda la evidencia del sitio, los restos del avión se trasladan a un hangar y la investigación pasa a la siguiente etapa, que es el análisis de la evidencia.

El análisis es una de las etapas más difíciles, y al principio los investigadores están como los peces al final de la película Buscando a Nemo, cuando consiguen escapar y quedan flotando en el mar, encerrados en bolsas de plástico: ¿y ahora qué?

Cuando la tecnología era más sencilla, los accidentes se entendían como una serie de eventos con una única causa raíz que, eliminada, haría que el accidente no volviera a ocurrir. Con el avance de la tecnología empezaron a ocurrir accidentes de mayor magnitud y los investigadores se dieron cuenta de que los métodos que tenían eran insuficientes. Entonces surgieron los métodos epidemiológicos, en los que el accidente se considera una combinación de fallas latentes y fallas activas. Las fallas latentes son debilidades en el sistema que están ocultas hasta que ocurre una falla activa que ocasiona el accidente. En un sistema como un avión, un ejemplo de fallas activas serían equivocaciones del piloto, mientras que las latentes serían defectos en algún sistema del avión que pasaron inadvertidos, como una fuga de combustible. La interacción entre el sistema y el humano se analiza por medio de métodos sistémicos, que consisten en ver el accidente como resultado de interacciones que parecen seguras, pero que, sin que se sepa, crean condiciones inseguras en el sistema.

Por lo general, las investigaciones de accidentes aéreos usan métodos sistémicos, y siempre empiezan preguntándose qué pasó. Para esto se elabora una línea del tiempo con una descripción simple de los acontecimientos. Después se identifican los factores que contribuyeron a los acontecimientos: el porqué y el cómo. Estos factores se pueden dividir en factores gerenciales y organizacionales, que tienen que ver con las políticas de la empresa y sus normas, factores operacionales y fallas técnicas, como de comunicaciones y entrenamiento, y factores humanos, como experiencia, estrés o cansancio. De ahí se deducen los problemas de seguridad y se elaboran recomendaciones para abordarlos. Estas recomendaciones las emite la autoridad de investigación de accidentes del país en el que ocurrió el accidente. El objetivo es prevenir otros similares, nunca atribuir responsabilidades ni culpas. Con esto concluye la investigación. ¿Por qué nadie paga los platos rotos?

El 24 de marzo de 2015 el vuelo 9525 de Germanwings se impactó en los Alpes franceses dejando un saldo de 150 víctimas.

Prevenir no culpar

Los investigadores podrían buscar culpables, como en la investigación de la explosión de la central nuclear de Chernóbil (véase ¿Cómo ves? Núm. 251). Pero en las investigaciones de seguridad aérea el principal objetivo es prevenir que se repita el accidente, no hacer justicia.

El culpable de un delito por lo general es responsable de poner en marcha todas las circunstancias que llevan al resultado, pero un accidente aéreo por lo general no se debe solo a las acciones, deliberadas o no, de unos cuantos individuos. Un accidente aéreo implica la falla de un sistema, con causas de muy diversos tipos, no solo de factores humanos. Algunos podrían preguntarse por qué no se lleva a juicio a las personas responsables de los factores humanos que contribuyeron al accidente. ¿No son, por lo menos en cierta forma, culpables del accidente?

Pongamos de ejemplo el accidente del vuelo 9525 de Germanwings. El 24 de marzo de 2015 el vuelo GWI9525 despegó del aeropuerto internacional de Barcelona a las 9:00 de la mañana con destino a Düsseldorf, Alemania. A las 9:41 el avión se impactó en los Alpes franceses dejando un saldo de 150 víctimas. Los investigadores de Francia, encargados de la investigación, determinaron que las causas del accidente fueron las siguientes:

1. La colisión con el terreno se debió a la acción deliberada y planeada del copiloto, que decidió cometer suicidio mientras se encontraba solo en la cabina de mando.
2. El proceso de certificación médica de los pilotos no detectó el problema del copiloto, que sufría un trastorno mental con síntomas psicóticos.
3. Las normas de seguridad exigían que las puertas de la cabina de mando estuvieran hechas a prueba de irrupciones forzadas. Nadie pudo entrar antes del impacto.

Ni los médicos que certificaron al copiloto suicida ni los diseñadores de las puertas de la cabina de mando fueron llevados a juicio, claro está. Muchos pueden pensar que este es un claro ejemplo de culpabilidad del copiloto, que decidió suicidarse con todos los ocupantes del avión. Sin embargo, el accidente no se debió únicamente a las acciones del copiloto. Más bien fue un cúmulo de fallas en el sistema que permitieron que el copiloto se suicidara de esa manera.

Buscar culpables no necesariamente nos ayudaría a aprender del accidente. Bajo el principio de encontrar al culpable, no se abordarían todos los problemas y la seguridad en las operaciones aéreas sería mucho menos confiable. En muchos accidentes, los pilotos y copilotos están entre los muertos. Con esto, podría resultar muy sencillo para la compañía simplemente culparlos a ellos y no centrarse en los problemas que influyeron en el accidente.

Aprender de lo ocurrido

La buena noticia es que no siempre hay que esperar a que ocurra un accidente para mejorar las medidas de seguridad. El análisis de incidentes puede llevar a una buena prevención de accidentes.

La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) habla de accidente si durante la operación del avión al menos una persona sufre una herida grave o muere, si el avión sufre daños graves o fallas en la estructura o si el aparato está perdido o es inaccesible. ¿Qué son los incidentes? En las pistas de los aeropuertos hay marcas en el piso como las que vemos en la intersección de dos calles. Estas marcas indican a los pilotos dónde tienen que frenar y esperar la confirmación de la torre de control para rodar hacia la pista de despegue. Consideremos que un avión A se dispone a aterrizar en la pista 03 al mismo tiempo que otro avión, B, se dirige a la misma pista para despegar. Al llegar a la cabecera de la pista el piloto del avión B frena pero la nariz del aparato rebasa la marca en el piso. El piloto del avión B notifica a la torre de control que accidentalmente cruzó la línea y el controlador aéreo le indica al avión A que aborte el aterrizaje, dé una vuelta y vuelva a intentar aterrizar. La medida de seguridad pertinente indica que no debe haber ningún obstáculo durante el despegue o aterrizaje y el criterio para decidir si hay un obstáculo o no es que no se haya rebasado la marca. Aunque el avión B no haya invadido literalmente la pista 03, al rebasar la marca está en violación de la regla. Este es un claro ejemplo de incidente: el riesgo de un choque entre el avión A y el B es muy bajo, pero la seguridad aérea se podría haber visto afectada si el avión A hubiera aterrizado.

Ahora supongamos que el avión B va a despegar y ya está en posición para acelerar. Al mismo tiempo, el avión A acaba de aterrizar en la misma pista y está rodando para dirigirse a la puerta de desembarque. El controlador aéreo le da la instrucción al avión B de despegar. Cuando el aparato empieza a acelerar, el controlador aéreo se da cuenta de que el avión A no ha despejado del todo la pista. Le queda la cola fuera y parece estar detenido. El avión B está en un punto en el despegue en el que no puede parar y la única opción que tiene es despegar antes para esquivar al avión A por medio de una maniobra especial. En este ejemplo, el riesgo de choque es muy alto y si no hubiera sido por la maniobra del avión B, se habría producido un accidente similar al de Tenerife. En casos como este se habla de incidente serio.

Rebasar las marcas de frenado y espera en la pista viola las reglas de seguridad.

En pocas palabras, un incidente serio es casi un accidente. Estos son los que más alertan a los encargados de la seguridad aérea. Son los focos rojos que indican que hay fallas en el sistema y que, como una olla de presión, en algún momento puede estallar.

La investigación de accidentes, incidentes e incidentes serios nos permite aprender de lo sucedido en cada caso para que todos volemos seguros.