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24 de junio de 2018
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¿De quién es este ombliguito?
Ilustración: Aline Guevara

¿De quién es este ombliguito?

Eva Delia Calderón Garcidueñas y Agustín López Munguía

México cuenta ya con un banco público de sangre de cordón umbilical que representa una esperanza de vida para muchos pacientes, en particular niños.

El síndrome de Hunter es una rara enfermedad causada por la falta de una enzima que regula funciones celulares básicas y sin la cual el azúcar se acumula en las células, dañándolas irreversiblemente. Sin tratamiento, esta enfermedad genera retraso mental, un crecimiento atrofiado y problemas cardiacos que llevan a la muerte al niño que lo padezca antes de cumplir 10 años. Hasta hace poco, sólo células madre de médula provenientes de un donador podían ayudar a un niño con síndrome de Hunter a producir la enzima. Pero a menos que las células de la médula del donador sean muy parecidas a las del enfermo, el trasplante produce complicaciones severas. Afortunadamente, ya existe una alternativa: utilizar células madre sanguíneas de cordón umbilical. En mayo del año pasado, la revista New England Journal of Medicine reportó que de 20 niños afectados con el síndrome de Hunter y a quienes se les trasplantaron este tipo de células, 17 sobrevivieron y ya asisten a la escuela.

Madres de todas las células

Las primeras células que produce el óvulo fecundado por el espermatozoide tienen el potencial de formar un ser humano completo, de ahí su nombre: células troncales o madre totipotenciales. Conforme se reproducen y se separan de su ubicación original (el blastocito), pierden la capacidad de generar un ser humano completo, pero guardan la de generar cualquier tipo de célula; se les llama entonces pluripotenciales. Tenemos, además, una pequeña reserva de células en los órganos y tejidos, capaces de renovarlo o repararlo: son células aún más diferenciadas (especializadas) que las troncales, conocidas como multipotenciales. Éste es el caso de las células madre sanguíneas que se hallan en lo más profundo de los huesos, en la médula ósea. Estas células conservan la capacidad de producir todas las células que forman la sangre como los eritrocitos (glóbulos rojos), los leucocitos (glóbulos blancos) o las plaquetas —aunque recientemente se ha puesto en duda esta limitante, ya que se ha logrado desarrollar con ellas otro tipo de tejidos—. Una abundante cantidad de estas células circula por la sangre de los recién nacidos y muchas quedan en la sangre del cordón umbilical y la placenta. El trasplante de células de sangre de cordón umbilical constituye una invaluable oportunidad para aquellos pacientes, principalmente niños, que sufren diversas enfermedades de la sangre y genéticas, incluyendo varios tipos de leucemias y otros padecimientos como la anemia de Fanconi y el ya mencionado síndrome de Hunter.

Entre las células de la sangre no sólo hay hemoglobina, la proteína que transporta oxígeno a todos los órganos para que respiren, sino también leucocitos o glóbulos blancos, cuyos macrófagos, linfocitos y neutrófilos son armas básicas del sistema de defensa de nuestro cuerpo que conocemos como sistema inmunológico. En este ejército de defensa los soldados se identifican entre sí con una especie de uniforme (o al menos parte de éste), pues llevan en la superficie proteínas de reconocimiento que llamamos antígenos, o más propiamente HL A (por las siglas en inglés de Antígenos Leucocitarios Humanos) y que de hecho también están en la superficie de cualquier célula nucleada del cuerpo (no todas nuestras células tienen núcleo; los glóbulos rojos o eritrocitos son un ejemplo de células no nucleadas).

Si el sistema inmune no reconoce como suyo el uniforme o el antígeno HLA de cualquier célula, la destruye. Para un trasplante de médula hay seis antígenos HLA que son de suma importancia, pues los del donador y los del paciente deben ser iguales. En un trasplante de sangre de cordón, los médicos pueden usar sangre cuyas células contengan sólo tres HLA similares a los del paciente. Esto se debe a la inmadurez de las células del cordón umbilical, y a que el sistema inmune en el recién nacido aún no esta totalmente desarrollado, por lo que es menos probable que haya rechazo, ya que las células del cordón no reconocerían a las células del adulto.

Bancos de vida

A finales de la década de los 80, se constató que sólo el 30% de los enfermos con algún tipo de cáncer hematológico (de la sangre), podía tener un familiar compatible que le donara la médula ósea para un trasplante. Este hecho impulsó la investigación de métodos alternos. La Dra. Gluckman, en París, fue la primera en realizar un trasplante de células madre de cordón umbilical en Matthew, un niño de seis años que padecía anemia de Fanconi. El cordón era de su hermano recién nacido. Matthew estudia ahora la universidad y es considerado como el primer paciente con un trasplante de cordón exitoso. A partir de entonces, empezaron a crearse Bancos de Sangre de Cordón Umbilical (BSCU) para poder contar con un inventario de unidades siempre disponibles para el trasplante. En nuestro país ya contamos con un BSCU, del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, dependiente de la Secretaría de Salud, un proyecto público iniciado en México en 2003.

Las técnicas biotecnológicas modernas permiten que después del nacimiento de un bebé, sea posible aislar las células madre del cordón umbilical y la placenta, es decir, separarlas de otras células; concentrarlas poniéndolas en un volumen más pequeño; analizarlas para asegurarse de que están vivas, hay suficientes y no existen contaminantes; clasificarlas para saber quién puede utilizarlas de acuerdo con su estructura, y conservarlas a muy bajas temperaturas en un banco.

El control de calidad que se aplica a la sangre es vital. Un error puede costar la vida al niño que el día de mañana la requiera. Es por ello que un BSCU aplica las medidas más estrictas para asegurarse de que la sangre esté libre de virus (como los que producen el sida y la hepatitis) y otros patógenos, muchos de ellos provenientes de la madre o resultado de una recolección deficiente. Pero los factores clave, en el caso de la sangre, son si en ésta hay suficiente volumen de células madre, pues además de ser escasas, por su parecido fisiológico pueden confundirse fácilmente con otras células blancas o leucocitos (las células madre son las células más inmaduras que darán origen a los leucocitos que conocemos y que circulan en la sangre). Por ello es necesario hacer un conteo fino tomando como referencia una proteína denominada CD34+, que sólo las células madre contienen en la superficie y que se considera por lo tanto un marcador, es decir, una forma de distinguirlas de las demás. Con una técnica inmunológica, que consiste en usar otra proteína (anticuerpo) que se una al marcador (la CD34+) de la célula, es posible contar el número de células madre presentes en la sangre de un cordón umbilical. Debe haber al menos unos 80 mililitros de sangre y 8 x 108 glóbulos blancos (hay una proporción siempre constante entre glóbulos blancos y células madre). Esta dosis proveniente de un solo cordón umbilical se puede utilizar para el tratamiento de una persona que no pese más de 50 kilogramos.

Para los adultos hay la posibilidad, y ya se ha aplicado exitosamente en Europa y en los EUA, de usar sangre proveniente de dos cordones umbilicales, obviamente de dos donadores diferentes, pero compatibles con el enfermo. Incluso en Japón, en los últimos meses, se han realizado trasplantes en adultos, a partir de un solo cordón, con excelentes resultados.

Enfermedades de la sangre que pueden tratarse mediante el transplante de células madre de cordón:

Leucemia: Una enfermedad que consta de una acumulación masiva de leucocitos (glóbulos blancos) en la sangre. Su principal manifestación clínica es un decrecimiento de los glóbulos rojos, granulocitos y plaquetas en la sangre.

Anemia aplástica: Un desorden de la sangre que se produce cuando la médula ósea no puede elaborar suficientes glóbulos blancos, rojos o plaquetas. Puede ser leve o severa y su origen hereditario o adquirido.
La anemia aplástica hereditaria se origina por una anormalidad cromosómica, como la anemia de Fanconi o la enfermedad del Dyskeratosis. La anemia aplástica adquirida puede ocasionarse por el constante contacto con productos químicos tóxicos como los plaguicidas, por radiaciones emitidas en procesos de radioterapia o por el uso o consumo de drogas, entre otras causas. Sin embargo, casi la mitad de los casos reportados, no tienen una causa u origen identificado.

Síndrome de Wiskott-Aldrich: Un desorden hereditario ligado al cromosoma X, que se caracteriza por la aparición de eczema, hemorragia y aumento de la susceptibilidad a las infecciones.

Lasbeta-talasemias: Enfermedadfrecuenteen la zona del Mediterráneo y en la que debido a mutaciones genéticas se reduce la síntesis de las beta-globinas, componente proteico de la hemoglobina.

Neuroblastomas: Tumores cancerosos que se originan generalmente en los tejidos de la glándula adrenal del abdomen, aunque también en el tejido nervioso del cuello, el pecho, el abdomen o la pelvis, pero que tienden a migrar (metástasis) a la médula ósea. El neuroblastoma es un tumor que aparece predominantemente en la primera infancia.

En muchos laboratorios de investigación (por ejemplo, el Banco de Cordón de Barcelona, España) se realiza ya la reproducción de las células madre en un reactor para aumentar su número (expansión celular), antes de hacer el trasplante al enfermo adulto. En México, en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, el doctor Héctor Mayani también estudia el proceso de expansión y diferenciación de las células madre sanguíneas. Esto hace pensar que, en un futuro cercano, las unidades de sangre de cordón umbilical podrían ser la materia prima necesaria para la diferenciación celular, no sólo para producir células sanguíneas, sino incluso células especializadas de otros sistemas, como el nervioso, el cardiovascular, el renal, etc., lo que convertiría a los BSCU en verdaderas fábricas de células.

Como notarás, es urgente hacer crecer la capacidad financiera de estos bancos públicos, aumentando sus reservas. Es decir, se necesita tener varios miles de cordones para aumentar la probabilidad de dar una respuesta positiva a quien se acerque en busca de sangre de cordón umbilical compatible con la suya.

Done un ombligo

Para obtener los cordones umbilicales, el BSCU del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea cuenta con el apoyo de estudiantes de la carrera de Químico Farmacéutico Biólogo de la Facultad de Química de la UNAM, que realizan su servicio social en tres diferentes hospitales de la Secretaría de Salud. Estos jóvenes se acercan a las futuras madres para informarles sobre la posibilidad de convertirse en donadoras. Los requisitos son tres: gozar de perfecta salud, contar con más de 18 años de edad, y firmar el consentimiento informado, que implica ceder todos los derechos sobre el uso de la sangre al banco. Esto permite que el ginecólogo, una vez nacido el bebé, y si ningún riesgo para la salud de la madre o del recién nacido, retire higiénicamente la sangre que quedó del cordón umbilical y en la placenta, y la envíe al BSCU. Hasta la fecha, la labor de los jóvenes ha sido exitosa, incluso sin campañas de radio o televisión: ellos han conseguido en apenas poco más de un año de operaciones del Banco (1° de junio de 2003 a 31 de diciembre de 2004) la donación de alrededor de 800 cordones, procedentes del Hospital de la Mujer, el Hospital General de México, el Hospital Juárez de México, entre otros, y también de colectas en hospitales particulares. De los 800 cordones, 300 han resultado útiles para trasplantes, y se encuentran ya congelados en las bóvedas del banco.

Un negocio

Recientemente en la ciudad de Puebla se dio a conocer el tratamiento exitoso de un niño realizado con sangre del cordón umbilical de su hermanito recién nacido; de hecho, éste vino al mundo para proporcionar a su hermano las células madre que necesitaba. Pero la probabilidad de que un hermano sea compatible con otro es sólo del 25% (uno de cada cuatro). En varios países del mundo está permitido traer al mundo a un ser humano con el fin de salvar a otro. Que esto sea legítimo es una de las muchas cuestiones polémicas que surgen y seguirán surgiendo a partir de los avances en el terreno de la investigación de las células madre.

Otro aspecto ético importante que considerar se refiere a la posibilidad de guardar en un banco privado la sangre del cordón umbilical de los hijos, para que, si es necesario, ellos puedan usarla el día de mañana. Cualquier padre reacciona positivamente ante una medida tan prudente y puede incluso considerarse mezquino ahorrarse (si se dispone de ellos) los hasta 30 mil pesos, que según el BSCU, costaría el almacenamiento. En México y en el mundo han surgido muchos bancos privados que ofrecen este servicio. Pero a pocos padres se les informa que la probabilidad de que su hijo llegue a usar la sangre de su cordón umbilical es de 1 en 10 000, según el Centro de Sangre de Nueva York, o de 1 en 200 000, de acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los EUA. Lo más preocupante es que, en algunos casos, los bancos privados no cumplen con los estándares de calidad, por lo que no garantizan que la sangre congelada resulte efectiva si llega a necesitarse. De hecho, es necesario leer las cláusulas del contrato que se hace con el banco, pues éste debería garantizar la viabilidad de un trasplante de células con la sangre recolectada verificando su calidad (la letra chiquita de los contratos). El dilema para los padres de hoy en día es si gastar para prever una muy remotamente posible enfermedad de sus hijos o bien fortalecer un banco gubernamental, como el del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea de la Secretaría de Salud, donde su donación podrá beneficiar a todos los niños mexicanos que la llegasen a requerir, incluido el suyo.

Hacia mil cordones

El BSCU más grande en el mundo con financiamiento público es el Programa de Sangre Placentaria, ubicado en Nueva York, y fue creado por Pablo Rubinstein, el pionero en esta labor. Este banco cuenta ya con 13 000 donaciones y es el resultado de un programa nacional que inició en 1987, cuando se creó un registro nacional de do- nadores de médula ósea. En los EUA existe un registro de 6.5 millones de personas dispuestas a donar médula ósea como fuente de células madre. Sin embargo, como ya se mencionó en estos casos la compatibilidad tiene que ser total; es decir, los seis antígenos HLA deben ser iguales. Y aun así, hay un 80% de posibilidades de riesgo de que el organismo del enfermo sea rechazado de forma moderada o severa por las células donadas. Es más seguro cuando el donador es un hermano, pero incluso así, la posibilidad de rechazo es del 20%. En el caso de las células de cordón umbilical las posibilidades de éxito son mucho mayores y la compatibilidad que se requiere es de tres antígenos HLA. La probabilidad de encontrar un donador de médula 100% compatible en el registro delosEUA es de1 en 400, y en un hermanode1en 4. Esto contrasta cuando se trata de cordones. Se ha estimado que para que un banco pueda darle a un niño un 80% de probabilidad de encontrar un cordón que sea compatible, debe tener al menos 1 000 cordones. Curiosamente los mexicanos nos parecemos mucho. Por lo menos eso es lo que parece indicar el caso de los niños que hasta ahora se han tratado con sangre del BSCU del CNTS, pues ha sido más fácil encontrar sangre de cordón compatible. Es probable que en el pasado de muchos de nosotros aparezcan los mismos soldados españoles como ancestro común.

Globalización de los ombligos

¿Y si los bancos de todos los países se unieran para hacer más efectiva la búsqueda de células madre de cordón? Eso es NETCORD, un sistema virtual de búsqueda para trasplantes no emparentados, que conecta a 15 BSCU en el mundo, otorgando la facilidad de buscar unidades de sangre de cordón umbilical según el antigeno HLA y el marcador de la proteína CD34+ de las células sanguíneas, los dos elementos clave para el registro de sangre.

Además del sistema virtual para buscar ombligos, NETCORD ha desarrollado, con base en la experiencia de todos los BSCU participantes, los estándares internacionales que rigen actualmente a estos bancos en todo el mundo, agrupados en el documento International Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release, mismos que han sido adoptados por diversas sociedades internacionales. El inventario de NETCORD, hasta su última publicación de noviembre de 2004, reporta una cifra de 86 944 unidades, es decir, que miles de bebés ya han sido solidarios con el mundo al que pertenecerán. Y sus padres, claro. Gracias a ellos se han realizado trasplantes en 1917 niños y 1 094 adultos.

Banco automatizado

El Centro Nacional de la Transfusión San- guínea (CNTS) inició el proyecto de Banco de Sangre de Cordón Umbilical (BSCU) en junio de 2003, basando su metodología en los estándares internacionales de NETCORD y en el modelo europeo del Banco de Cordón de Barcelona, España (BCB).

El BSCU del CNTS está conformado por la unidad materna, la de procesamiento, la de criopreservación, la de búsqueda y gestión, y el banco paralelo. La unidad materna es la única área que se encuentra físicamente fuera de las instalaciones del CNTS; colaboran con ella el Hospital General de México, el Hospital de la Mujer, el Hospital Juárez de México y a partir de enero del 2005, el Hospital Juárez Centro. Quienes trabajan en esta Unidad se encargan de recolectar la sangre de cordón siguiendo las pautas establecidas por el BSCU. La Unidad de búsqueda y gestión de datos es la encargada de gestionar las solicitudes de cordones. Ésta es una actividad muy delicada, pues quienes acuden a solicitar un cordón se encuentran por lo general en una situación desesperada. Esta Unidad coordina la comunicación administrativa entre el centro de trasplante y el banco de cordón, organiza los trámites correspondientes para el envío de las muestras y funge como centro de atención para clientes, dando la información necesaria para los diversos trámites.

Inmediatamente después de que el recién nacido llega a este mundo, el ginecólogo se encarga de iniciar el proceso de recolección. Con la placenta aún dentro del útero, se realiza una punción en la vena del cordón con ayuda de una bolsa estéril donde se colectará la sangre. Obvia decir que esto debe hacerse con mucho cuidado, pues si no se limpia bien el cordón con yodo antes de la punción, los microbios del medio ambiente podrían infectar la sangre. La sangre recolectada se transporta al banco, para lo cual se dispone de unas 40 horas; después de este periodo las células mueren. Una vez en el BSCU, el procesamiento es automático. Las células se separan de acuerdo con su tamaño y se concentran eliminando plasma para que ocupen un volumen menor. Finalmente se congelan a –196°C empleando nitrógeno líquido, la única forma de llegar a tan bajas temperaturas. Antes de ello, como es de suponer, se valida el cordón determinando las células madres y su viabilidad para un trasplante. Se verifica que la sangre esté limpia, libre de virus y microbios, y se determinan los factores que servirán de referencia para saber a quién le sirve: el tipo de sangre (ABO/Rh) y los HLA. No es sorprendente, entonces, que un banco público como éste rechace, en promedio, uno de cada dos cordones umbilicales donados.

Todo el proceso tiene trazabilidad; es decir, que se puede hacer un seguimiento perfecto de la muestra desde su recolección hasta el trasplante de la misma. Esto se logra gracias a la utilización de un programa informático, TESI Hemodata, que permite registrar todo el proceso, con un código de barras, como el de los productos del supermercado, al tiempo que se mantiene el anonimato de la madre y el niño. Esta tecnología convierte al BSCU del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea, en el primer y desafortunadamente hasta ahora único Banco de Sangre de Cordón Umbilical totalmente automatizado en toda América Latina.

Esperanza de vida

Cuando el BSCU contaba con un inventario de apenas 50 cordones congelados, llegó del Instituto Nacional de Pediatría la primera solicitud de una unidad para trasplantar a un niño de 10 años, Paco, quien padecía una de las formas más agresivas de leucemia. Paco tenía una hermanita de tres años compatible al 100% con él, pero era muy riesgoso exponerla a una extracción de médula ósea, o a movilizar sus células madre de la médula ósea hacia la sangre periférica (aféresis); por ello los médicos y los padres de Paco rechazaron esta alternativa. A pesar de la baja probabilidad de éxito por el escaso número de cordones que había entonces, se realizó la búsqueda y se encontró no sólo uno, sino tres cordones compatibles. El trasplante se realizó el 16 de marzo del 2004 con excelentes resultados, y un mes más tarde, Paco fue dado de alta del hospital. En septiembre se reintegró a la vida normal de un niño de su edad, gracias a una mamá y a su bebé, que decidieron hacer la diferencia... donar vida.

En noviembre del 2004, el BSCU realizó el primer trasplante con sangre de cordón en un adulto, una mujer de 38 años, que tenía leucemia. El trasplante fue realizado por el grupo del Dr. Gómez Almaguer en la ciudad de Monterrey con gran éxito; actualmente la paciente se encuentra en excelentes condiciones.

Pero no todos los casos de trasplante son exitosos. El procedimiento es riesgoso, sobre todo porque para realizar un trasplante de este tipo, primero hay que destruir por medio de radiación y quimioterapia las células de la médula del paciente, lo que lo deja a merced de las infecciones o de una hemorragia sanguínea, sin más defensa que los antibióticos y el aislamiento en un cuarto burbuja. Puede llevar entre 20 a 40 días que un trasplante injerte en el paciente.

Historias como la de Paco y otros niños, que han logrado recuperarse gracias a un trasplante de sangre de cordón umbilical, son posibles mediante el avance tecnológico, que no puede llevarse a cabo al margen de la sociedad y requiere de la solidaridad de los padres y sus bebés. Se trata de animar a cientos de madres mexicanas a donar el cordón de sus recién nacidos.

Eva Delia Calderón Garcidueñas es especialista en bioquímica clínica y profesora de la Facultad de Química de la UNAM. Pertenece al Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea y es subdirectora del Banco de Sangre de Cordón Umbilical.

Agustín López Munguía es investigador del Instituto de Biotecnología de la UNAM, autor de numerosos libros y artículos de divulgación, y miembro del consejo editorial de ¿Cómo ves?

 
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