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18 de julio de 2018
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Alto al dolor
Foto: Arturo Orta

Alto al dolor

Verónica Guerrero Mothelet

Se ha encontrado que nuestras creencias y emociones desempeñan un papel importante en la percepción del dolor, lo que ya se empieza a aprovechar desde la psicología para ayudar a personas que sufren dolor crónico. Pero, ¿por qué es así? Esto es lo que buscan responder investigadores en neurobiología.

El dolor es una experiencia ineludible. Todos hemos tenido esa desagradable sensación, que va desde una molestia poco localizada hasta un terrible malestar manifiesto, punzante, que puede durar desde unos minutos hasta varios años. Pese al sufrimiento que provoca, el dolor es vital para la supervivencia. Como parte importante del sistema de defensa del organismo, nos impulsa a rehuir circunstancias que podrían hacernos daño provocando el reflejo de retirarnos, de proteger una parte de nuestro cuerpo cuando está lastimada y de evitar en el futuro la situación que produjo la lesión.

Físico y social

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística (de los tejidos) real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión". Esta definición se aplica más específicamente al dolor físico, aunque existe también el dolor social; es decir, el sufrimiento emocional provocado por un daño o por la amenaza de una ruptura o alejamiento de las personas queridas o del círculo social. En ambos casos, es personalizado, subjetivo, y cada individuo aprende a asociarlo con sus propias experiencias.

El dolor físico es asimismo una experiencia emocional, precisamente porque implica una sensación desagradable. El dolor normalmente se divide en agudo y crónico, tanto por su duración como por los mecanismos fisiopatológicos que lo generan. El dolor agudo es la consecuencia inmediata de un daño en tejidos o vísceras, o bien el aviso de algún problema orgánico urgente, y se origina a partir de la activación del llamado sistema nociceptivo, formado por neuronas especializadas en detectar la señal tras un estímulo nocivo que puede ser químico (como poner limón en una herida), mecánico (una fractura ósea), térmico (una quemadura) o de presión (un apretón de manos demasiado fuerte). El dolor agudo es autolimitado: generalmente desaparece con la lesión que lo originó, tras cumplir su función de protección biológica. Sin embargo, en algunas ocasiones persiste a pesar de haberse eliminado el estímulo, o aun cuando el daño parece haber sanado. También puede haber dolor en ausencia de estímulos nocivos, daños o enfermedades detectables (dolor idiopático). En otros casos, el dolor se debe a lesiones del sistema nervioso relacionado con las sensaciones (dolor neuropático). E incluso puede existir dolor en una extremidad amputada, lo que se conoce como dolor del miembro fantasma.

Dolor sin fin

Cuando el dolor dura más de tres meses pese a la atención médica o psicológica especializada, se conoce como dolor crónico. El dolor persistente conlleva niveles elevados de alteraciones e incapacidad acumulada, acompañada de estados emocionales negativos y una pobre calidad de vida; afecta el funcionamiento emocional, cognoscitivo, social y laboral de las personas, además del funcionamiento físico, como señala el doctor en psicología experimental Benjamín Domínguez Trejo, investigador de la Facultad de Psicología de la UNAM. "En general, 70% de las enfermedades crónicas están acompañadas por dolor crónico", dice el especialista, quien estudia este tipo de casos. Es una población que se eleva cada día por la sencilla razón de que, con el aumento de la esperanza de vida, se incrementan también las probabilidades de desarrollar enfermedades que antes no surgían porque las personas morían muy jóvenes. "No hay estadísticas actualizadas en el país, pero mi estimación, a partir de lo que se sabe, es que 27% de la población mundial está afectada por dolor crónico", señala Domínguez Trejo.

Los avances espectaculares en el campo de la biomedicina que han permitido vivir más años también han hecho posible el desarrollo de fármacos para controlar el dolor. No obstante, explica Domínguez Trejo, los fármacos alivian como máximo el 40% del dolor crónico. El resto del alivio depende de lo que antes se conocía como factores contextuales: los que tienen que ver con el ambiente (interno y externo) y su influencia en el sufrimiento de una persona con dolor crónico. "Por ejemplo, si un individuo está solo, va a sufrir más; si está acompañado, sufrirá menos. Y si está acompañado por personas que lo quieren, sufrirá todavía menos que si está rodeado de desconocidos", dice el investigador.

Hace 50 años, Henry Knowles Beecher, famoso anestesiólogo, demostró en su libro La medición de las respuestas subjetivas que los soldados con heridas importantes presentaban diferentes niveles de sufrimiento, dependiendo de si se les atendía dentro o fuera del campo de batalla. Los soldados que más sufrían eran los que estaban en el campo de batalla; el dolor disminuía cuando los sacaban de ahí. Pero en esa época no había manera de evaluar qué cambios en el cerebro contribuían a esos fenómenos.

Dos factores

"Ahora conocemos un poco mejor esos aspectos contextuales, aunque todavía falta mucho", precisa el doctor Domínguez. Los pacientes con dolor crónico se benefician todos los días de lo que ya se entiende. Por ejemplo, que los factores psicológicos se pueden dividir en dos grupos: cognitivos y emocionales. Entre los factores cognitivos están las creencias. Todos tenemos creencias; la evolución ha llevado a nuestro cerebro a producirlas, con o sin información, señala Domínguez Trejo. Estas creencias pueden tanto ayudar como cancelar la posibilidad de alivio en un paciente con dolor.

Por ejemplo, creer que el tiempo por sí solo aliviará el dolor, o que existe un medicamento mágico que lo hará desaparecer, es una creencia disfuncional. Pensar que se puede o se debe realizar actividades a pesar del dolor, en cambio, es una creencia funcional, o adaptativa. "Una de nuestras pacientes, mujer mayor de 70 años y con dolor muscular por lesiones en la rodilla, sufre dificultades al caminar, pero tiene la creencia de que debe hacer cosas. Decidió tomar clases de danzón porque le gusta bailar. Su creencia le ayudó a mejorar su dolor crónico de rodilla", relata el doctor Domínguez.

Otro factor cognitivo importante es la confianza. Creer que un médico o un remedio van a ser de ayuda puede contribuir a hacer realidad la misma creencia. Esto tiene relación con el conocido "efecto placebo", que ocurre cuando una sustancia inocua, sin características terapéuticas reales, o una intervención médica simulada, producen un alivio verdadero. Este efecto se suma a la expectativa de cambios. Con o sin información fidedigna, el cerebro anticipa que algo va a ocurrir y lo hace casi automáticamente, muchas veces sin que seamos conscientes de ello.

En consecuencia, incluso antes de que un paciente hable con el médico o de que le sea recetado un medicamento para controlar el dolor, ya realizó lo que se denomina una predicción afectiva: se sentirá bien, mal, o no sentirá nada. "Este tipo de pronósticos afectivos son más comunes durante una enfermedad. Es como un proceso de adaptación ante situaciones de incertidumbre", señala Domínguez, un fenómeno cognitivo.

Hay un procedimiento médico de alta tecnología para controlar el dolor que consiste en implantar un neuroestimulador debajo de la piel. Domínguez Trejo cuenta que, durante el proceso de selección de candidatos para aplicarlo, han encontrado, en 19 casos en dos años, que los pronósticos afectivos están relacionados con un mayor éxito terapéutico.

Agrega el especialista que, a pesar de una actitud generalizada, promovida comercialmente que trata de eliminar todas las emociones negativas, como tristeza, rabia, celos, o dolor, desde el punto de vista evolutivo estas emociones cumplen una función útil (si no, hace mucho que la evolución las habría eliminado). "Seguimos sintiendo dolor, tristeza, ira, porque cumplen importantes funciones adaptativas, algunas de las cuales sólo se notan cuando estamos en situaciones muy complicadas, como una enfermedad". Por ello, el dolor crónico no puede eliminarse, pero sí controlarse. Y a esto contribuyen diversas técnicas psicológicas.

Reflejo molecular

Además de demostrar que algunas intervenciones psicológicas traen cambios benéficos, los especialistas deben identificar los mecanismos que producen esos cambios. ¿Qué ocurrió en el cerebro y el cuerpo del paciente en quien dieron resultado?

El grupo del doctor Domínguez Trejo realizó un estudio sobre esta relación mente-cuerpo, que está por publicarse. Cuando una persona padece dolor crónico, un cambio importante en su organismo es el incremento de procesos inflamatorios. En esos procesos intervienen las citoquinas proinflamatorias, moléculas que se producen en cierta proporción con el nivel de agresión al que está sometido el cuerpo, pero cuya producción puede hasta triplicarse si la persona sufre estrés.

Esto puede entenderse analizando lo que ocurre al nivel molecular, donde se observa que la producción de citoquinas proinflamatorias continúa a niveles muy elevados, a pesar de haberse administrado el analgésico/antiinflamatorio más fuerte. El paciente sigue sufriendo como si persistiera la agresión física. Se trata de pacientes que carecen de apoyo afectivo. Son también los que acostumbran posponer las soluciones de sus problemas y deciden no volver a caminar hasta que se alivien, decisión que se basa en creencias desadaptativas, al contrario de lo que decidió la paciente con lesión en la rodilla, que tenía dificultades para caminar pero bailaba danzón.

Esto se relaciona con el segundo factor psicológico: la emociones. A diferencia de los factores cognitivos (creencias, decisiones, confianza, expectativas), que son muy difíciles de cambiar y requieren más sesiones de terapia, los factores emocionales han adquirido un peso mayor, sustentado también por el avance científico. Algunos factores emocionales son tan importantes que, sumados al 40% de alivio que produce el tratamiento farmacológico, pueden elevar el efecto hasta 70 u 80%, como señala el doctor Domínguez.

El dolor social

En años recientes se ha encontrado una relación entre el dolor físico y el dolor emocional (hoy conocido como dolor social). Las emociones pueden alterar el dolor físico y hasta mitigarlo. Al mismo tiempo, el rechazo social puede provocar signos físicos, lo que sugiere una similitud en las vías neuronales que median ambos tipos de estímulo, como proponen los investigadores Naomi Eisenberger y Matthew Lieberman, de la Universidad de California en Los Ángeles. Eisenberger y Lieberman han detectado que un gen vinculado con el dolor físico también se asocia con el dolor social.

En 2008 unos psicólogos de la Universidad de Toronto encontraron una relación entre el sentimiento de rechazo social y la sensación física de frío, y en fecha más reciente, investigadores de la Universidad de Ámsterdam comprobaron que el ritmo cardiaco de las personas disminuye como respuesta a un rechazo inesperado. Pero lo más interesante es quizá lo que encontraron científicos de la Universidad de Kentucky: que el paracetamol, analgésico común, puede calmar el dolor emocional.

Recursos psicológicos

Uno de los factores emocionales más importantes se conoce como respuesta de relajación. Un paciente con dolor crónico que es capaz de producir deliberadamente cambios en su cerebro para reducir su nivel de estrés y elevar su relajación tiene las herramientas para mejorar. Esta respuesta puede medirse con equipos electrónicos que detectan los cambios constantes en el sistema nervioso autónomo, como el ritmo respiratorio, la sudoración de las manos y otras fluctuaciones un poco más finas, como la variabilidad de la frecuencia cardiaca (cambios en el tiempo entre latidos).

Para saber si una persona está tranquila o estresada, basta con medir esta variabilidad durante dos minutos. Eso revela cómo lidia con su dolor crónico, o qué tan desgastado está por su enfermedad. En el otro extremo, la técnica identifica a las personas que manejan mejor las cosas a pesar de tener problemas avanzados de salud. Son pacientes que no sólo sobrellevan bien su problema, sino que apoyan a otros. A esto se le llama resiliencia emocional.

Cuando el dolor falta

La ausencia congénita de dolor es la incapacidad de reconocer sensaciones desagradables que provocan dolor. Las personas con este trastorno sufren innumerables heridas y mutilaciones, lo que reduce su expectativa de vida. La asimbolia del dolor (analgoagnosia), llamada también disociación del dolor, es un trastorno en el que la parte sensorial del dolor se percibe, pero no provoca sufrimiento. A menudo es resultado de lesiones en el lóbulo parietal izquierdo, de procedimientos quirúrgicos en el cerebro como una lobotomía o una cingulotomía, o de usar morfina.

Existe una discusión sobre las bases de la resiliencia emocional desde dos importantes puntos de vista. El primero, y más generalmente aceptado, postula que todas las personas, en algún momento de la vida, tendrán que enfrentar situaciones traumáticas como la pérdida de seres queridos, de la salud o de la libertad física, y que todos necesitamos prepararnos, lo que puede conseguirse mediante cursos y talleres.

Pero también están quienes piensan que no es así. El doctor Domínguez dice: "En mis 25 años de experiencia, los datos me han demostrado que seis de cada 10 pacientes con dolor crónico y diferentes enfermedades son capaces de convivir con su dolor. Y muchos de ellos no sólo lo hacen, sino que se vuelven expertos en manejar su situación y ejemplo e inspiración para otros". Así, hay que identificar quiénes necesitan apoyo adicional, y la primera gran revelación "es que la mayoría, por una combinación de razones genéticas, culturales, biológicas y psicológicas, no necesita de nosotros, pero no lo sabía", precisa. A estos pacientes basta instarlos a seguir haciendo lo que hacen cada vez que sienten dolor, como distraerse o relajarse.

Analgesia hipnótica

En otras ocasiones, los pacientes requieren intervenciones psicológicas más especializadas. La analgesia hipnótica es una modalidad de hipnosis que produce un alivio del dolor simplemente con cambiarle a éste el significado. "No hay misterio", comenta Domínguez. Quienes gustan de comer picante todos los días le cambian el significado al dolor. La sustancia que produce el picor del chile es la capsaicina, el estímulo nociceptivo más potente que existe. Pero a lo largo de la crianza y de la convivencia afectiva aprendemos a asociar ese estímulo con cosas agradables. El cerebro transforma algo totalmente agresivo en lo contrario y lo mismo puede conseguir la hipnosis, si bien no todos los pacientes son candidatos para esta técnica; una característica importante para ser susceptible a hipnosis es la habilidad de pensar en imágenes (pensamiento eidético).

El procedimiento es sencillo. Los especialistas revisan si el paciente puede pasar, por ejemplo, de un estado de ira a otro de serenidad en dos o tres minutos. A continuación, le indican que haga lo mismo, pero con el dolor. El paciente elige las imágenes, situaciones, sonidos u olores que asocia con la serenidad, así como los que asocia con el dolor. Luego los separa mentalmente, como si los pusiera en dos canastas diferentes.

Así, aunque el dolor no pueda eliminarse sí puede modularse. A grandes rasgos, la vía que siguen las señales de dolor en el organismo es similar a la de la percepción sensorial. Receptores tisulares en la superficie de la piel (o en la superficie de los órganos) detectan estímulos y envían la señal a la médula, de donde viaja por el sistema nervioso a regiones cerebrales como el núcleo ventromedial y el núcleo talámico, hasta alcanzar la corteza, donde se integra la información y se produce la conciencia del dolor.

De igual forma, cuando nuestro cuerpo se defiende de una lesión, intervienen varios mecanismos cerebrales que pueden amortiguar las señales normales de dolor. Para ello se activan, por ejemplo, las llamadas vías descendentes inhibitorias opioides, productoras de analgésicos propios del organismo —endógenos— muy potentes que pueden calmar el dolor incluso en las heridas más graves.

No obstante, si una persona es irascible, le cierra el paso a esa defensa natural del cerebro. Por eso primero se le ayuda a reconocer y modular su ira. Al hacerlo, sus vías opioides vuelven a funcionar y se consigue graduar el dolor sin medicamentos. Parece magia, pero es simplemente una demostración de que nuestro cerebro no sólo responde a los fármacos, sino también a los cambios en el ambiente social terapéutico.

Analgésicos endógenos

Además de los opioides, la ciencia ha venido descubriendo otros analgésicos endógenos con los que el organismo se protege del dolor. Uno es la oxitocina, hormona que se libera en el núcleo paraventricular del hipotálamo cerebral, de donde pasa al torrente sanguíneo. La oxitocina actúa durante la contracción uterina y en la secreción de leche materna. Cuando la oxitocina sigue esa vía, ya no puede regresar al sistema nervioso central. Sin embargo, otras neuronas del núcleo paraventricular segregan oxitocina que sigue vías internas en el cerebro tanto de hombres como de mujeres. "Si uno secciona un cerebro, encontrará que son numerosos los sitios donde hay oxitocina", dice el doctor Miguel Condés-Lara, investigador del Departamento de Neurobiología del Desarrollo y Neurofisiología del Instituto de Neurobiología de la UNAM. Esto hizo surgir la pregunta: ¿qué hace allí esa sustancia?

El investigador explica que hay una vía que va directamente del núcleo paraventricular a la médula espinal y llega a la parte superficial de lo que se llama el asta dorsal (de la médula). "Curiosamente, es ahí adonde llegan los impulsos que vienen de la periferia", lo que hizo pensar a su grupo de investigadores que la oxitocina que sigue esa vía podía tener alguna acción sobre la información que llega desde la piel. "Comenzamos a trabajar sobre esta relación entre la oxitocina endógena y el bloqueo de la información sensorial entrante", cuenta Condés-Lara.

En los últimos años, el grupo de investigación de Condés-Lara ha demostrado —mediante electrofisiología, farmacología y de manera conductual— que esta neurohormona tiene un efecto analgésico real en las ratas. Lo siguiente era determinar la intensidad de ese efecto analgésico, para lo cual había que compararlo con el de otras estructuras del sistema nervioso que también producen analgésicos endógenos. En fecha mucho más reciente, estos investigadores compararon los efectos de estimular el núcleo paraventricular (donde se produce la oxitocina) y otro núcleo, llamado rafe magno, que tiene una vía probable de producción del neurotransmisor serotonina y genera también un analgésico. Al compararlos encontraron que los mecanismos celulares son diferentes. "En el caso de la oxitocina, parece que se trata de una inhibición presináptica (de la parte sensorial del fenómeno del dolor), lo que significa que se produce antes de que las fibras que vienen de la piel lleguen a las neuronas de la médula espinal", comenta Condés-Lara. En cambio el efecto analgésico del rafe magno opera al activarse una pequeña neurona que bloquea a otra neurona encargada de transmitir la señal de la médula espinal al tálamo.

¿Por qué usan estos dos sistemas vías distintas para causar el mismo efecto sobre la célula que va a transmitir la información para que el dolor se vuelva consciente? Según Condés- Lara, no se trata de un redundancia superflua del organismo, sino una manera de garantizar que se cumpla la función de llevar al organismo a un estado de normalidad después de una agresión.

Cerebro al rescate

El destino final de la información sensorial, incluyendo el dolor, es la conciencia. Pero la conciencia, o la atención, son selectivas. Cuando estás concentrado en estudiar puedes no darte cuenta de que alguien ha puesto música, por ejemplo. "Esto nos invita a pensar que hay mecanismos de atención que pueden rechazar la información del dolor", dice Condés-Lara.

En el caso del dolor crónico los mecanismos endógenos de analgesia dejan de funcionar. El grupo de investigación de Condés-Lara estudia cómo activarlos. Hay varias posibilidades. Una técnica que se usó en la década de 1980 consiste en implantar electrodos para estimular las regiones cerebrales que producen analgesia. Aunque la han desplazado los nuevos fármacos, esta técnica todavía se practica y ha resultado útil en padecimientos como la epilepsia. Otra manera de estimular la analgesia endógena consiste en administrar sustancias que pueden regular la producción de ciertos neurotransmisores que intervienen en la sensación de dolor.

Para sacarle más provecho a los analgésicos naturales del organismo falta reunir algunas piezas del rompecabezas. Por ejemplo, habría que discurrir cómo incrementar los niveles de oxitocina cerebral para intensificar la acción de las neuronas del núcleo paraventricular, o precisar el mecanismo de la sinapsis que se produce en la médula espinal para bloquear los impulsos sensoriales. Condés-Lara y su equipo están en eso.

La investigación científica se hace con imaginación y creatividad. Éstas residen en el cerebro. La investigación sobre el dolor y cómo controlarlo muestran que el cerebro puede entenderse a sí mismo, y también contribuir a sanarse.

Verónica Guerrero, periodista y divulgadora de la ciencia, colabora en ¿Cómo ves? y otras áreas de la Dirección General de Divulgación de la Ciencia, y como corresponsal ocasional para la revista Nature Biotechnology.

 
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